Le campus de West Haven du Connecticut Health Care System en Virginie, vu de West Spring Street le 20 juillet 2021.
Les enquêteurs ont également reproché à la Virginie de ne pas avoir mis en place de procédures visant à protéger les travailleurs exposés à des matières dangereuses.système de consignation/étiquetageempêche toute personne autre que celle qui a coupé la vapeur de la remettre en marche.
Selon le rapport : « Un cadenas et une chaîne VA ont été trouvés dans l’espace près de la vanne de la pièce, indiquant que le système était peut-être verrouillé. Cependant, le système… »consignation et étiquetage (LOTO)journal, permis ouProgramme LOTOn'existe pas. Le personnel n'a trouvé ni les registres de consignation ni les procédures de cadenassage ou de déconsignation relatifs à ces vannes ou bâtiments.
Des problèmes de communication existent également entre les services de sécurité, de pipelines et d'ingénierie : « La chaufferie n'a été informée ni de cette fermeture, ni de la poursuite des arrêts. On ignore si la direction technique ou le service de sécurité étaient au courant des travaux effectués ce jour-là », souligne le rapport. « L'équipe n'a pas pu déterminer la présence de l'entrepreneur dans la salle des machines. Elle n'a trouvé aucune preuve que ce dernier ait installé des dispositifs de verrouillage supplémentaires. »
Le 12 mai, l'OSHA a émis neuf avis concernant des conditions de travail dangereuses ou insalubres dans le Connecticut et en Virginie, notamment le défaut d'informer les exploitants de chaudières de l'annulation/mise en quarantaine de la ligne ; le défaut d'informer Mulvaney Mechanical de sonProcédures de consignation/déconsignationIl est également indiqué qu'il n'est pas nécessaire de s'assurer que « les machines ou équipements sont arrêtés de manière ordonnée » afin de permettre l'évacuation des condensats du système. Le document précise qu'« il n'existe aucune procédure pour élaborer, documenter et utiliser des méthodes de contrôle des énergies potentiellement dangereuses » ou des technologies utilisées pour actionner les vannes.
De plus, l'OSHA a constaté que le VA n'avait pas veillé à ce que le lieu de travail soit exempt de dangers pouvant entraîner la mort ou des blessures, et que les superviseurs n'avaient pas reçu de formation sur la manière d'identifier et de réduire les dangers dans le cadre de leurs fonctions.
En 2015, l'Administration de la sécurité et de la santé au travail avait déjà mentionné trois violations : les procédures de contrôle de l'énergie n'étaient pas inspectées au moins une fois par an ; aucune formation n'avait été fournie après l'installation d'une nouvelle vanne de conduite de vapeur dans le bâtiment 22 ; les employés n'avaient pas donné d'équipement de loterie personnelle. L'équipement de loterie de l'équipe est fixé.
« Si les employeurs respectent les normes de sécurité visant à prévenir les dégagements incontrôlés de vapeur, ces décès pourraient être évités », avait déclaré à l'époque Steven Biasi, directeur régional de l'OSHA. « Malheureusement, ces mesures de protection pourtant bien connues n'étaient pas en place, et deux travailleurs ont perdu la vie inutilement. »
La photo de l'entrée de Campbell Avenue sur le campus de West Haven du Connecticut Health Care System en Virginie a été prise le 20 juillet 2021.
Pamela Redmond, porte-parole du centre médical VA de West Haven, a déclaré dans un courriel que le système VA du Connecticut « travaille d'arrache-pied depuis le tragique incident du 13 novembre 2020 pour améliorer la sécurité et que les procédures de sécurité ont fait l'objet d'une mise à jour majeure. »
Le campus de West Haven du Connecticut Health Care System en Virginie, vu de Spring Street le 20 juillet 2021.
Le personnel des services de gestion des installations « procède à la refonte ou au démantèlement du système de vapeur du bâtiment 22. Une fois le nouveau système installé, un nouveauProcédure LO/TO« sera développé », a-t-elle écrit.
Elle a également déclaré : « Le 20 décembre 2020, un système de vannes d’arrêt et de purge doubles a été installé dans la chaufferie, sur la conduite de vapeur principale du bâtiment 22, lieu de l’accident. Ce nouveau système permet d’évacuer l’énergie stockée ou résiduelle, comme les condensats évacués du système. »
Date de publication : 14 août 2021
