Alerte tragique : Accidents mortels causés par l’absence de consignation/déconsignation

Alerte tragique : Accidents mortels causés par l’absence de consignation/déconsignation
L'intérêt principal du cadenassage et de l'étiquetage (LOTO) réside dans l'isolation physique et le marquage clair des équipements afin de prévenir tout démarrage accidentel ou toute libération d'énergie lors des opérations de maintenance et d'entretien. Cependant, toute omission ou mauvaise application du processus LOTO peut entraîner des conséquences dramatiques. Les cas typiques suivants, issus d'accidents récents et de divers secteurs d'activité, méritent une profonde réflexion de la part de l'ensemble de la filière.
Cas n° 1 : Accident lors de la maintenance d’un réservoir d’azote dans une entreprise chimique – Absence d’étiquetage ayant entraîné une mort par asphyxie ; processus chaotique présentant des risques cachés.
En 2021, lors d'une opération de maintenance sur une cuve d'azote dans une usine chimique, le personnel de maintenance n'a pas respecté la procédure de consignation/déconsignation (LOTO). Il n'a ni verrouillé physiquement la vanne d'alimentation de la cuve, ni installé le panneau d'avertissement « Maintenance en cours, ne pas démarrer », se contentant d'informer verbalement l'opérateur sur place de la nécessité de couper l'alimentation. Durant l'opération, l'opérateur, par inadvertance, a ouvert la vanne, provoquant une fuite d'azote sous haute pression dans l'espace isolé. Deux techniciens travaillant à l'intérieur de la cuve sont décédés par asphyxie. L'enquête a révélé que plus de 50 % des enregistrements LOTO de l'entreprise étaient manquants et que la supervision quotidienne de la sécurité était pratiquement inefficace.
Par une étrange coïncidence, une autre usine chimique a subi un accident en 2022 suite à un défaut d'application de la procédure de consignation/déconsignation (LOTO). Cet accident a entraîné des blessures chez trois employés et des pertes économiques directes d'environ deux millions de yuans. L'entreprise a non seulement dû faire face à d'importantes indemnisations, mais s'est également retrouvée impliquée dans des poursuites judiciaires, et sa réputation a été gravement entachée. Le point commun de ces accidents réside dans l'absence de procédure LOTO complète, le manque de standardisation des enregistrements LOTO, l'absence de définition claire des responsabilités, une sensibilisation insuffisante des employés à la sécurité et le recours à des « notifications orales » au lieu d'une procédure LOTO standardisée. Au final, ces accidents ont eu des conséquences désastreuses.
Cas 2 : Accident du travail avec lésions mécaniques dans une entreprise du secteur du béton – Externalisation de la gestion, absence de responsabilité en matière de consignation/déconsignation
Le 23 mars 2024, un accident du travail s'est produit chez Zhuhai Zhenye Concrete Co., Ltd., entraînant un décès et des pertes économiques directes de 1,3 million de yuans. L'accident a été imputé à une erreur de manipulation, notamment au non-respect de la procédure de consignation (LOTO) par l'équipe de maintenance sous-traitante. La société Zhenye avait sous-traité la maintenance et la réparation de ses équipements de production à Zhuhai Chuangbo Automation Co., Ltd. Bien qu'un accord de sécurité ait été signé, les responsabilités relatives à la consignation n'avaient pas été clairement définies et aucune formation systématique à cette procédure n'avait été dispensée au personnel sous-traitant.
Au moment de l'accident, le personnel de maintenance sous-traitant effectuait des travaux sur l'équipement de production de béton sans avoir verrouillé l'alimentation électrique ni installé le panneau d'avertissement. L'équipement s'est mis en marche accidentellement, écrasant l'opérateur. Cet incident a mis en lumière les lacunes de la gestion de l'unité sous-traitante par l'entreprise : négligence de la formation au cadenassage et de la supervision sur site du personnel, absence de prise en compte de la responsabilité du cadenassage dans le système de gestion de la sécurité de la sous-traitance. Il en résulte une perte de responsabilité quant à l'opérateur et, finalement, une tragédie.