L'omission de la procédure de verrouillage, une simple erreur, a conduit à une tragédie irréparable.
Le 26 novembre 2025 à 3 h 50, une ligne de production automatisée d'emboutissage de 1 300 tonnes de l'entreprise a subi un dysfonctionnement. L'agent de maintenance Jiang est intervenu pour nettoyer et dépanner les moules. Conformément à la réglementation nationale en matière de sécurité au travail et au système de sécurité interne de l'entreprise, la maintenance des équipements doit respecter scrupuleusement la procédure de consignation (LOTO) : coupure de l'alimentation électrique principale, déconnexion de la source d'énergie, affichage des étiquettes d'avertissement, mise en place des dispositifs de sécurité individuels par l'opérateur, décompression de l'équipement, puis début des opérations de maintenance.
Cependant, les membres de l'équipe sur site ont généralement fait preuve d'un optimisme excessif, se contentant d'appuyer sur le bouton d'arrêt d'urgence sans couper l'alimentation principale, verrouiller la machine, installer un panneau de signalisation pour maintenance, ni utiliser de dispositifs de consignation, de crochets de verrouillage ou d'outils de verrouillage. La maintenance a duré une heure. À 4 h 45, le superviseur de la ligne de production, Zhou, a réinitialisé l'arrêt d'urgence principal et a demandé verbalement à l'opérateur de ne pas redémarrer la machine. En raison du bruit important des machines de l'atelier et des difficultés de communication, l'opérateur a cru à tort que la maintenance était terminée et a immédiatement fermé la porte de sécurité de la machine avant de redémarrer la ligne de production d'emboutissage.
À ce moment-là, Jiang se trouvait encore dans la zone de moulage de la machine-outil. L'équipement a refermé le moule instantanément, générant une force de compression énorme. Le personnel de maintenance n'a pas eu le temps d'évacuer et a été gravement écrasé sur place. Malgré les efforts déployés, 120 personnes ont tenté de le secourir et ont dû attendre avant de mourir.
Analyse approfondie : Quatre failles majeures dans la gestion du cadenassage et du consignation (LOTO) se sont combinées, et la ligne de défense en matière de sécurité a été complètement anéantie.
L'équipe d'enquête a mené des investigations sur place, visionné des enregistrements vidéo et interrogé le personnel, mettant au jour de multiples violations lors de l'accident, toutes pointant vers une défaillance systémique du système de consignation/déconsignation (LOTO) de l'entreprise.
La sensibilisation des employés à la sécurité était insuffisante et ils omettaient systématiquement les étapes essentielles du cadenassage.
L'équipe avait depuis longtemps pris l'habitude de se contenter d'appuyer sur le bouton d'arrêt d'urgence, sans procéder au consignation. Le personnel de maintenance pensait généralement que le nettoyage temporaire de la panne ne nécessitait pas la procédure de consignation fastidieuse et ignorait que l'interrupteur d'arrêt d'urgence ne coupait que temporairement l'alimentation électrique, le circuit principal restant sous tension et présentant un risque de redémarrage accidentel. L'atelier ne disposait pas de poste de consignation centralisé et standardisé ; les casiers de sécurité, les crochets de consignation multi-personnes et les étiquettes d'avertissement étaient entreposés de manière anarchique, rendant l'accès difficile pour les employés et encourageant ainsi les infractions aux procédures.
Le système de gestion LOTO de l'entreprise a été mis en place sur papier.
L'entreprise disposait de procédures écrites pour la mise hors tension, mais elle n'avait pas défini de points de verrouillage spécifiques pour chaque équipement, ne fournissait pas suffisamment d'outils de consignation (LOTO) adaptés tels que des crochets de verrouillage d'extension, des verrous de disjoncteurs et des verrous de vannes pour les presses à emboutir ; il n'y avait pas de poste de travail fixe pour le stockage des verrous, le nombre de verrous de sécurité était insuffisant et il n'y avait pas de crochet de verrouillage d'extension interconnecté lorsque plusieurs personnes effectuaient la maintenance, ce qui empêchait de mettre en œuvre le principe « une personne, un verrou » et le verrouillage conjoint.
La formation en matière de sécurité et la supervision sur place étaient totalement absentes.
La formation LOTO (Consignation, Verrouillage, Mise en quarantaine) dispensée aux nouveaux et anciens employés n'était qu'une formalité, sans pratique concrète de l'arrêt, de l'isolation, du verrouillage et de la vérification du circuit électrique. Lors des opérations de maintenance de nuit, aucun responsable de sécurité n'était présent à temps plein, aucun mécanisme de confirmation de maintenance n'était mis en place entre les équipes et seules les informations verbales étaient communiquées, ce qui engendrait des erreurs.
Les inspections de sécurité quotidiennes ne vérifiaient pas les risques de non-conformité aux procédures de consignation.
L'inspection de sécurité de l'atelier s'est limitée à la capacité des équipements et n'a jamais vérifié la mise en œuvre des procédures de verrouillage lors des opérations de maintenance. Des infractions graves, telles que des opérations de maintenance non sécurisées prolongées et le contournement des dispositifs de sécurité, n'ont fait l'objet d'aucune mesure corrective ni évaluation, créant ainsi, au fil du temps, une importante lacune en matière de sécurité.
Date de publication : 9 juin 2026
