Le système de consignation/déconsignation ne permet pas d'isoler efficacement l'explosion et les blessures.

Le système de consignation/déconsignation ne permet pas d'isoler efficacement l'explosion et les blessures.

En prévision de la maintenance, l'opérateur de service, se basant sur la position de la clé à vanne, suppose que le clapet d'admission de la pompe est ouvert. Il déplace la clé perpendiculairement au corps de la pompe, croyant avoir fermé le clapet. Or, celui-ci est en réalité ouvert.
Bien que les ingénieurs et opérateurs mécaniciens aient procédé au cadenassage et à l'étiquetage de la pompe accidentelle, ils ont cru à tort que la pompe avait été isolée et purgée. Ils n'ont pas vérifié avec certitude que la pompe était isolée ou vide avantConsignation et étiquetage. EfficaceConsignation et étiquetage (LOTO)Les procédures comprennent des exigences particulières en matière d'inspection des équipements afin de déterminer et de confirmer l'efficacité des dispositifs de verrouillage.Étiquette de verrouillageéquipements et autres mesures de contrôle de l'énergie.

Lors d'entretiens avec des opérateurs, le CSB a constaté qu'ils déterminent parfois l'état ouvert ou fermé d'une vanne en fonction de la position de la clé de vanne. Si la clé est perpendiculaire à la direction de la vanne, celle-ci est considérée comme fermée. Si elle est parallèle à cette direction, elle est considérée comme ouverte. Techniquement, la clé n'a pas pour but d'indiquer la position de la vanne, puisqu'un indicateur de position est présent sur la tige de la vanne pour indiquer si elle est ouverte ou fermée. Cependant, certains employés d'usine déterminent souvent l'état de la vanne en se basant sur la position de la clé, notamment parce que celle-ci est plus visible que l'indicateur de position sur la tige.