Étude de cas 1 :
Des employés effectuaient des réparations sur un pipeline de 2,4 m de diamètre transportant du pétrole chaud. Avant de commencer les réparations, ils avaient correctement verrouillé et étiqueté les stations de pompage, les vannes du pipeline et la salle de contrôle. Une fois les travaux terminés et inspectés, tous les éléments ont été vérifiés.consignation / étiquetageLes dispositifs de sécurité ont été retirés et tous les éléments ont été remis en état de fonctionnement. Le personnel de la salle de contrôle a alors été informé de la fin des travaux et prié de redémarrer le système cinq heures plus tôt que prévu.
Deux superviseurs, ignorant du démarrage anticipé, ont décidé d'inspecter eux-mêmes les réparations. Ils ont dû pénétrer à l'intérieur de la canalisation, munis de lampes frontales, pour effectuer l'inspection. Ils n'ont rien fait.consignation / étiquetageLes procédures d'inspection n'ont pas été respectées. De plus, ils ont omis d'informer le personnel de la salle de contrôle de leur décision de dernière minute de procéder à l'inspection. Lorsque les opérateurs de la salle de contrôle ont démarré le système comme prévu, du pétrole a commencé à s'écouler dans la canalisation, tuant les deux superviseurs.
Date de publication : 30 septembre 2022
