Rapport d'enquête sur un accident chimique

Rapport d'enquête sur un accident chimique

Le site web officiel du département de gestion des urgences de la région autonome Zhuang du Guangxi a publié le rapport d'enquête sur l'important incendie survenu le 2 novembre 2020 chez Beihai LNG Co., LTD. Selon ce rapport, 7 personnes sont décédées, 2 personnes ont été grièvement blessées et les pertes économiques directes s'élèvent à 20,293 millions de yuans.

Cause immédiate de l'accident

Lors de la mise en œuvre de la deuxième phase du projet, la vanne d'isolement est ouverte et le GNL (gaz naturel liquéfié) contenu dans le collecteur de transmission externe basse pression est éjecté par l'orifice du tuyau coupé, et le mélange de la masse d'air atomisée du GNL et de l'air génère une combustion lorsque l'énergie d'allumage est possible.

Cause indirecte de l'accident

Méthode d'isolation des vannes inappropriée, non-respect par l'ingénieur instrumentation des dispositions relatives aux procédures d'examen et d'approbation du verrouillage des instruments et des procédures d'exploitation, conditions de travail à chaud jugées inadéquates, sensibilisation et contrôle insuffisants des risques de sécurité, mode d'organisation de la production de main-d'œuvre basé sur le principe « petits propriétaires d'entreprise sous-traitants » ne permettant pas à la responsabilité de la gestion de la production en toute sécurité d'être pleinement assumée, la gestion des sous-traitants n'atteignant pas le niveau désigné, etc.

Le rapport d'enquête mentionnait

Ce matin-là, l'ingénieur en instrumentation Lai Xiaolin n'a pas effectué les procédures habituelles telles que le contrôle et la confirmation du bon de travail de verrouillage des instruments, mais est entré dans le poste de l'ingénieur et a travaillé seul, sans la supervision d'autres ingénieurs en instrumentation.

À 11 h 44 min 48 s, Lai Xiaolin a actionné le système SIS pour fermer de force la vanne 0301-XV-2001. Immédiatement, la vanne s'est ouverte et le GNL a commencé à être injecté. À 11 h 45 min 00 s, la vanne était complètement ouverte. Environ 10 secondes après l'injection de GNL, un incendie s'est déclaré sur la plateforme située devant le réservoir de stockage TK-02. Huit personnes, dont Liang, se trouvaient sur la plateforme et une personne, Tian, ​​sur le réservoir, lorsque le GNL a pris feu.

Le rapport indique

Dans cet accident, le Centre de services techniques gaziers de la filiale pétrolière de Zhongyuan de Sinopec, la société Beihai LNG, Sinopec Tenth Construction, Henan Hongyu, Sichuan Yitong, Sinopec Guangzhou Engineering et Qingdao Transocean ont commis des actes illégaux. Le Centre de services techniques gaziers de la filiale pétrolière de Zhongyuan de Sinopec a notamment enfreint la réglementation relative au système de protection par interverrouillage des instruments et n'a pas appliqué rigoureusement la procédure d'approbation de cet interverrouillage. L'ingénieur en instrumentation, Lai Xiaolin, a procédé à une opération d'interverrouillage forcée avant même que le bon d'intervention n'ait été validé, et ce, sans la présence d'un superviseur.

Un groupe d'experts en santé, sécurité et environnement (HSE) du secteur chimique a examiné l'accident. Après avoir écouté leurs interventions, j'ai beaucoup appris. Voici l'analyse et le résumé :
1. Cet accident s'est produit sans isolation efficace des sources d'énergie dangereuses. Le système d'arrêt d'urgence ESD du système SIS présentait des défaillances logiques, et le pompage de la plaque aveugle n'a pas fonctionné. Plus important encore, il ne faut pas se fier aveuglément au « système », car tout système est susceptible de tomber en panne.LOTOTO (Consignation/Étiquetage/Test)avec liaison physique lorsque cela est possible. La confirmation et l'approbation seront effectuées conformément à l'autorité et à la responsabilité du personnel de direction à tous les niveaux.

2. L'entreprise ne disposait pas d'une procédure d'approbation efficace pour les travaux dangereux et n'a pas réalisé d'analyse de sécurité préalable (AST). Conformément aux procédures d'examen et d'approbation strictes applicables aux opérations dangereuses, le demandeur et le superviseur doivent appliquer rigoureusement l'évaluation de sécurité avant toute opération, et l'approbation doit être confirmée sur place avant d'être validée.

3. Le rapport d'enquête sur l'accident semble très détaillé, et même les points et les minutes sont très clairs : à 11 h 20, le côté près du réservoir a été endommagé, et à 11 h 40, pourquoi insistez-vous pour traiter le bon de travail relatif au verrouillage des instruments ? Deuxièmement, cette vanne devrait être une vanne d'arrêt de niveau bas. Quand et comment a-t-elle été fermée ? Peu de personnes ont compris que la vanne était fermée au point d'insister auprès de l'ingénieur pour qu'il la referme. Beaucoup de questions sur les détails, mais sans cohérence ni fil conducteur. C'est difficile à comprendre.