Rapport d'enquête sur un accident chimique

Rapport d'enquête sur un accident chimique

Le site officiel du département de gestion des urgences de la région autonome Zhuang du Guangxi a publié le rapport d'enquête sur un incendie majeur à Beihai LNG Co., LTD le 2 novembre 2020. Selon le rapport, 7 personnes sont mortes, 2 personnes ont été grièvement blessées et les conséquences directes la perte économique s'est élevée à 20,293 millions de yuans.

Cause immédiate de l'accident

Au cours de la mise en œuvre de la deuxième phase du projet, la vanne d'isolement est ouverte et le GNL (gaz naturel liquéfié) dans le collecteur de transmission externe basse pression est éjecté de l'embouchure du tuyau coupé, et le mélange de la masse d'air atomisé de GNL et l'air génère une combustion lorsque l'énergie d'allumage est possible.

Cause indirecte de l'accident

Méthode d'isolation inappropriée des vannes, ingénieur des instruments non conforme aux dispositions du verrouillage des instruments pour les procédures d'examen et d'approbation et les procédures de fonctionnement, les conditions de travail chaudes ont confirmé une conscience et un contrôle inadéquats et insuffisants des risques de sécurité, le mode d'organisation de la production du travail des « propriétaires de petites entreprises, de gros contrats » la mise en œuvre de la responsabilité de gestion de la production sûre n'atteint pas le poste désigné, la direction de l'entrepreneur n'atteint pas le poste désigné, etc.

Le rapport d'enquête mentionnait

Dans la matinée de ce jour-là, l'ingénieur d'instruments Lai Xiaolin n'a pas exécuté une série de procédures telles que l'examen de suivi et la confirmation du ticket de travail de verrouillage des instruments, mais est entré dans le poste d'ingénieur et a opéré seul sans la supervision d'autres ingénieurs d'instruments.

À 11 min 44 s et 48 secondes, Lai Xiaolin a actionné le système SIS pour fermer de force la vanne 0301-XV-2001.Immédiatement, la vanne 0301-XV-2001 est ouverte et le GNL commence à pulvériser.A 11h45 minutes 00 secondes, la vanne est complètement ouverte.Environ 10 secondes après l'injection de GNL, un incendie s'est déclaré sur la plate-forme devant le réservoir de stockage TK-02.Il y avait 8 personnes, dont Liang, sur la plate-forme devant le réservoir de stockage TK-02 et 1 personne, dont Tian, ​​sur le dessus du réservoir lorsque le GNL a pris feu.

Le rapport disait

Dans cet accident, le centre de services de technologie du gaz naturel du bureau sinopec Zhongyuan Petroleum, Beihai LNG Company, Sinopec Tenth Construction, Henan Hongyu, Sichuan Yitong, Sinopec Guangzhou Engineering et Qingdao Transocean se trouvent dans des situations illégales et illégales.Parmi eux, le centre de service technique pour le gaz naturel du bureau pétrolier de Zhongyuan de Sinopec a violé les règles de gestion du système de protection du verrouillage des instruments et n'a pas appliqué strictement la procédure d'approbation du verrouillage des instruments conformément à la réglementation.L'ingénieur des instruments Lai Xiaolin a effectué l'opération de verrouillage obligatoire avant que l'approbation du ticket d'opération de verrouillage ne soit terminée et qu'il n'y ait pas de gardien.

Un groupe d'experts chimiques HSE d'une certaine profession a spécialement discuté de l'accident.Après avoir vu les discours de chaque expert, j'ai beaucoup appris.Voici l’analyse et le résumé :
1. Cet accident s’est produit sans isolation efficace des sources d’énergie dangereuses.Il y avait des problèmes dans la logique du système d'arrêt d'urgence ESD dans le système SIS, et le pompage de la plaque aveugle n'a pas joué de rôle.Plus important encore, ne faites pas trop confiance au « système », tout système peut échouer.LOTOTO (verrouillage/étiquetage/test)avec un lien physique lorsque cela est possible.La confirmation et l'approbation doivent être effectuées conformément à l'autorité et à la responsabilité du personnel de direction à tous les niveaux.

2. Ne disposait pas d'une procédure d'approbation efficace pour effectuer des travaux dangereux et n'avait pas effectué d'évaluation de la sécurité avant le travail (JSA) avant le travail.Conformément aux procédures strictes d'examen et d'approbation des opérations dangereuses, le demandeur et le superviseur doivent strictement mettre en œuvre l'évaluation de la sécurité avant l'opération, et l'approbation doit être envoyée sur le site pour confirmation avant l'approbation.

3.Le rapport d'enquête sur l'accident semble très soigné, et même les points et les procès-verbaux sont très clairs : à 11h20, le côté proche du réservoir a été coupé, et à 11h40, pourquoi insistez-vous pour manipuler l'instrument ticket de travail imbriqué ?Deuxièmement, cette vanne doit être une vanne d'arrêt pour niveau de liquide bas.Quand et comment a-t-il été fermé ?Peu de gens n’ont pas compris que la vanne était fermée pour inciter l’ingénieur à refermer la vanne.Beaucoup de questions sur les détails, mais pas de focus, pas de fil conducteur.C'est difficile à comprendre.