Le chef d'équipe de maintenance, un autre employé et deux ouvriers travaillaient sur le projet de rénovation, mais au moment de l'incident, seul un ouvrier se trouvait dans la pièce avec la victime. Son collègue est sorti en courant de la salle d'enduit et a crié à l'aide. Il ne savait pas où se trouvait l'interrupteur marche/arrêt de la vis sans fin. Celui-ci était fixé au mur, à environ 60 cm de la vis sans fin et à environ 2,1 m du sol ; il était en position haute (« marche »). Un autre ouvrier, qui se trouvait juste à l'extérieur de la salle d'enduit, est intervenu, est entré dans la pièce et a coupé l'interrupteur mural de la vis sans fin. Un employé a indiqué que l'interrupteur de la vis sans fin n'avait pas été utilisé depuis longtemps, ce qui laisse penser qu'il n'était probablement pas utilisé habituellement pour allumer et éteindre la vis sans fin.
Le chef d'équipe de maintenance avait verrouillé le disjoncteur principal pendant le démontage des équipements aériens, car les employés allaient travailler au-dessus de la vis sans fin. Apparemment, les autres ouvriers impliqués n'avaient pas utilisé de verrous supplémentaires. Une fois le démontage terminé et après avoir demandé aux ouvriers de nettoyer les débris métalliques, le chef d'équipe a quitté la salle d'équarrissage pour travailler sur un autre projet dans une autre zone de l'usine. En partant, il a retiré son verrou et a actionné le disjoncteur principal du circuit alimentant la vis sans fin, située dans une pièce adjacente. Le chef d'équipe ne s'attendait pas à ce que quelqu'un se trouve dans ou près de la vis sans fin, mais il ne pouvait ni la voir ni observer les ouvriers dans la salle d'équarrissage lorsqu'il a retiré son verrou. Si l'interrupteur mural de la vis sans fin est rarement utilisé, il reste généralement en position « marche », ce qui explique pourquoi la vis sans fin s'est mise en marche lorsque…lock-outa été retiré et le disjoncteur a été fermé.
On ignore comment la victime est arrivée à l'endroit où elle s'est retrouvée coincée le long de la tarière. Il est fort probable qu'elle ait remonté la pente à pied ou à pied pour repérer le boulon et d'autres débris métalliques. Il n'y avait pas d'échelle à proximité au moment de l'accident. La tarière, de grande taille, a brusquement tiré ses jambes vers le haut, les enchevêtreant et les sectionnant brutalement à mi-cuisse.
L'incident s'est produit vers 15h00. Les secours ont été appelés et sont arrivés en moins de 10 minutes, soit 5 minutes seulement après l'appel. La victime était consciente et orientée dans le temps. Les ambulanciers l'ont placée sous oxygène et ont posé une perfusion intraveineuse. La victime a rapidement perdu connaissance, a cessé de respirer et son pouls est devenu inopérant. Son décès a été constaté sur place 45 minutes après l'incident.
Cause du décès
L’autopsie a décrit la cause du décès comme étant un « choc hémorragique dû à une amputation traumatique des jambes ».
Recommandations/Discussion
Recommandation n° 1 : Équipementconsignation/étiquetageLes procédures doivent être intégralement mises en œuvre, y compris la vérification de la zone de travail afin de s'assurer que tous les employés ont été mis en sécurité ou éloignés avant le retrait.lock-outet en informant les employés que les dispositifs de verrouillage ont été retirés des sources d'énergie.
Date de publication : 3 décembre 2022
