Le contremaître de l'entretien, un autre employé d'entretien et deux ouvriers travaillaient sur le projet de rénovation, mais au moment de l'incident, un seul ouvrier se trouvait dans la pièce avec la victime.Le collègue a couru hors de la salle d’équarrissage et a crié à l’aide.Il ne connaissait pas l'emplacement de l'interrupteur marche/arrêt de la tarière.Il se trouvait sur le mur à environ 2 pi (0,6 m) de la tarière, à environ 7 pi (2,1 m) au-dessus du sol, et il était en position haute ou « allumée ».Un autre travailleur juste à l'extérieur de la salle d'équarrissage a répondu, est entré dans la pièce et a éteint l'interrupteur mural de la tarière.Un employé a signalé que l'interrupteur de la tarière avait été utilisé il y a longtemps, ce qui indique que l'interrupteur mural n'aurait normalement pas été utilisé pour éteindre et rallumer la tarière.
Le contremaître à l'entretien avait verrouillé la commande du disjoncteur principal lors du démontage des équipements aériens car les employés travailleraient au-dessus de la vis sans fin.Les autres travailleurs impliqués n’avaient apparemment pas appliqué de verrous supplémentaires séparés.Le contremaître a quitté la salle d'équarrissage pour travailler sur un autre projet dans une autre zone de l'usine une fois le démantèlement terminé et après avoir demandé aux ouvriers de nettoyer les débris métalliques.En sortant, il avait enlevé sa serrure et actionné le disjoncteur principal du circuit desservant la tarière, qui se trouvait dans une pièce attenante.Le contremaître ne s'attendait pas à ce que quelqu'un se trouve à l'intérieur ou à proximité de la tarière, mais il ne pouvait pas voir la tarière ni observer les travailleurs dans la salle d'équarrissage lorsqu'il a retiré son verrou.S'il était rarement utilisé, l'interrupteur mural de la tarière serait laissé en position « marche », expliquant pourquoi la tarière démarrait lorsque leverrouillagea été retiré et le disjoncteur fermé.
On ne sait pas clairement comment la victime est arrivée à l'endroit le long de la tarière où elle s'est empêtrée.Très probablement, il a marché ou grimpé sur la pente à la recherche du boulon et d'autres débris métalliques.Il n'y avait aucune échelle dans le secteur au moment de l'incident.La tarière était grande et tirait rapidement ses jambes vers le haut, les emmêlant et les coupant traumatiquement à mi-cuisse.
L'incident s'est produit vers 15 heures.Les services médicaux d'urgence ont été appelés et sont arrivés dans les 10 minutes suivant l'incident, soit 5 minutes seulement après avoir reçu l'appel.La victime était éveillée et consciente de son environnement.Les ambulanciers l'ont placé sous oxygène et ont lancé une ligne intraveineuse. La victime a rapidement perdu connaissance, a arrêté de respirer et est devenue sans pouls.Son décès a été constaté sur les lieux, 45 minutes après les faits.
Cause de décès
L’autopsie a décrit la cause du décès comme « un choc hémorragique dû à une amputation traumatique des jambes ».
Recommandations/Discussion
Recommandation n°1 : Équipementverrouillage/étiquetageles procédures doivent être entièrement mises en œuvre, y compris la vérification de la zone de travail pour garantir que tous les employés ont été positionnés ou retirés en toute sécurité avant de les retirer.verrouillageet informer les employés que les dispositifs de verrouillage ont été retirés des sources d'énergie.
Heure de publication : 03 décembre 2022